Dr Ahmet Aydın

Eklenme Tarihi: 17 Eylül 2013 00:00

Resim 1. Tiroid bezinin dış görünüşü

Tiroid bezi 2 hormon üretiyor; tiroksin ve kalsitonin.Tiroksin hormonunu da 2 şekilde bulunuyor; tetraiodotironin (T4) ve triiodotironin (T3).Tiroid hormonlarının oluşabilmesi için bazı enzimler, iyot ve selenyumun varlığı şart. Ayrıca çinko, magnezyum ve A vitamin de tiroid hormonlarının yapımı için gerekli.

Buna karşılık kurşun ve cıva gibi ağır metaller, klor, flor, aşırı bakır alımı, psikiatrik hastalıklarda kullanılan lityum, aşırı miktarda yenilen lahanagiller ve rafine gıdalardla aldığımız soya (özellikle GDO’lu) tiroid hormonlarının yapımı bozar.

Tiroid bezinden salgılanan hormonun %93’ü T4; geri kalanı T3. Fakat T3 daha az miktarda üretilmesine rağmen, T₄‘den 5 kez daha aktif.  T3, T4′den triiodotirozinaz (5′ deiodinaz) aracılığı ile sentezleniyor (bu enzimin selenyumla çalışıyor). Sentezlenen hormonlar bez içinde tiroglobuline bağlanarak depolanıyorlar. Bu depo tiroid sentezi dursa bile 3 ay idare ediyor.

T4’den T3’e dönüşüm daha çok tiroid dokusu dışında (%80) oluyor; başta karaciğer olmak üzere bağırsaklarda, iskelet kaslarında ve beyinde. T4, T3’e göre beyin-omurilik sıvısına daha çok geçiyor ve beyin, omurilik ve periferik sinir hücrelerinde T3’e dönüşüyor. Bu nedenle tedavide kullanılan tiroid preparatlarının sadece T3 içermesi çok doğru değil. Çünkü hipotiroidiye bağlı nöropsikiatrik belirtilerin düzelmesine fazla bir yararı olmuyor.

Kanda tiroid hormonları azalmaya başladığında hipotalamustan salgılanan TRH artıyor. TRH hipofizdeki TSH’yı, TSH ise tiroid bezini uyararak T3 ve T4 yapımını artırıyor. Yani TSH’nız yüksek ise vücudunuzun tiroid hormonuna ihtiyacı vardır. Eğer kanda tiroid hormonları artmaya başlarsa TRH ve TSH uyarısı duruyor ve T3 ve T4 azalmaya başlıyor, denge böylece sağlanıyor.

Tiroid hormonlarının önemli bir bölümü (%70) serumda protein yapısında olan tiroksin bağlayıcı globüline (TBG)  bağlanıyor. Küçük bir bölümü ise albumin (%20) ve prealbümine (transtiretenin) bağlı. Proteine bağlı tiroid hormonların aktive olması için serbestleşmesi gerekiyor. Serbest tiroksin çok küçük miktarda olmasına karşın aktif olan kısımdır.  Serbest T4 (fT₄) totalin %0.03′ü, serbest T3  (fT₃) ise totalin %0.3′ü kadardır. Özel bir ihtiyaç olmadıkça tahlillerde total miktarlara değil, serbest miktarlara bakılıyor.

Konjenital yükseklik dışında östrojen (gebelik, oral kontraseptif kullanımı), A hepatiti ve fenotiazin kullanımı tiroid bağlayan proteinlerde artışa neden oluyor (Tablo). Bu artış nedeni ile tiroid fonksiyonları normal olmasına karşın bağlı T₃ ve T₄’de yalancı artış oluyor. Fakat serbest T₃ ve T₄’e bakıldığında bunlar normal bulunuyor.

Konjenital eksiklik dışında testosteron ve aşırı kortikosteroid kullanımı tiroid bağlayan proteinlerde azalmaya bu azalma da total T₃ ve T₄’de yalancı düşüklüğe neden oluyor.Fakat serbest T₃ ve T₄’e bakıldığında bunlar normal bulunuyor.

T₃ ihtiyacı azalmışsa T₄, inaktif form olan revers T₃‘e (rT3) dönüşüyor. Ciddi hastalıklarda organizma enerjiyi idareli bir şekilde kullanmak istediğinden T₃ düşüyor ve rT₃ artıyor;T4 ve TSH ise normal bulunuyor (hasta tiroid sendromu = düşük T₃ sendromu). Altta yatan hastalık düzelirse fT3 de düzeliyor.

Tiroid hormonları, hücredeki etkilerini sitoplazmadaki kendi reseptörüne bağlanarak gösteriyorlar. Reseptör eksikliğinde ya da iltihabi ve toksik maddeler reseptörleri etkisizleştiriyorsa kanda tiroid hormonları normal bile olsa hastada hipotiroidi belirtileri oluyor. Bazı hastaların tedaviye cevap vermemesinin en önemli nedenlerinden biri de bu.

Şekil 1. Tiroid hormonlarının sentezi

TİROİD HORMONLARININ ETKİLERİ

Tiroid hormonlarının birçok etkisi var, bunların hepsi de hayati önemde.

• Tiroid hormonları anne karnında ve gelişim çağlarında beyin gelişimi ve iskelet olgunlaşmasını sağlıyor.
• Tiroid hormonlarıbeyin, dalak ve testis hariç bütün dokularda oksijen tüketimi ve ısı üretimini artıryor. Böylece bazal metabolizma hızının artmasına katkıda bulunuyor. Sağlıklı olmak için tiroid hormonlarının devamlı ve yeterli miktarda salgılanması şart. Az miktarda salgılanması vücut fonksiyonlarının yavaşlamasına, fazla miktarda salgılanması ise vücut fonksiyonlarının hızlanmasına neden oluyor. Tiroid eksikliği olan hastalar soğuğa, fazlası olan hastalar ise sıcağa tahammül edemiyorlar. Hipotiroidik hastalarda vücut ısısı normalden biraz düşük oluyor.
• Tiroid hormonları kalp kasının kasılmasını artırıyor. Eksiklikleri halinde nabız sayısı düşüyor, fazlalığında ise nabız sayısı artıyor.
• Tiroid hormonları kan yapımını artırıyor. Eksiklikleri halinde kansızlık oluyor.
• Tiroid hormonları bağırsak hareketlerini artırıyor. Eksiklikleri halinde bağırsak tembelliği ve kabızlık oluyor.
• Tiroid hormonları kan kolesteroldüzeylerini düşürüyor. Eksiklikleri halinde kolesterol yükselir.
• Tiroid hormonu eksikliği de hafıza kaybında önemli bir rol oynuyor. Çünkü tiroid hormonu hafıza ve öğrenmeden sorumlu beyin bölgelerinin (özellikle hipokampüs) yapı ve fonksiyonunu etkiliyor. Tiroid hormonu  ayrıca beyin hücrelerinin metabolik hızını ayarlayan enzimleri de uyarır. Geçici hafıza kaybı tiroid hormonu yetersizliğinin (hipotiroidi) en klasik bulgularından biridir.

TİROİD HASTALIKLARI

Tiroidin Hormon Hastalıkları: Tiroidin hormon üretimindeki bozukluklardır: 3 tür tiroid hormon hastalığı vardır: Tiroid tarafından aşırı hormon üretilirse buna hipertiroidi, yani zehirli guatr denir. Aksi de mümkündür, tiroid yetersiz hormon üretimi yaparsa buna hipotiroidi (tiroid hormon yetersizliği) denir. Tiroid hormon yapımının normal olduğu tiroid hastalıklarına ise ötiroidik hastalıklar deniyor.

1. A.      HİPOTİROİDİ

Tiroid hormonlarının azlığına hipotiroidi denir. Hipotiroidinin çeşitli nedenleri vardır. En önemli nedenler otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroidit),  iyot eksikliği ve konjenital hipotiroididir. Diğer nedenler ise nadirdir (Tablo). Tuzların iyotlandığı ülkelerde iyot yetersizliği daha az görülür. Bu ülkelerde Hashimoto çok sıktır.

Tablo 1.Hipotiroidi nedenleri

I.               Tiroid bezinden kaynaklanan hipotiroidiler

• Doğuştan bezin yokluğu ya da küçüklüğü (konjenital hipotiroidi) (1:3000 oranında görülüyor)
• Tiroid hormonu sentezinde kullanılan enzimlerin yetersizliği (nadir)

II.             Mineral eksikliğine bağlı hipotiroidiler

• İyot eksikliği (sık)
• Selenyum eksikliği ( nadir)

III.          Tiroid bezinden kaynaklanan hipotiroidiler

• Tiroiditler: Değişik nedenlere bağlı olarak tiroid bezi tahrip olur. Bu hastalıkların başlangıç evresinde bazen hipertiroidi görülebilir. Bunun nedeni tiroidde depolanmış olan hormonun birden bire kana geçmesidir. Ama tahribat ilerledikçe bu depo biter, yeni hormon yapımı da düştüğünden daha sonra hipotiroidi gelişir. Otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroidit) haricinde diğerleri nadirdir.

Akut tiroiditler: Bakteriyel, fungal, radyoaktif iyot kullanımı, amiodoran

Subakut tiroiditler: Viral (Dequervein), lenfositik (sessiz); tüberküloz

Kronik tiroiditler: Otoimmün (Hashimoto), Riedel tiroiditi, travmatik

• İyatrojenik= tıbbi işlemler sonucu gelişmiş (cerrahi, radyoaktif iyot, boyun ışınlaması)
• İlaçlar (antitiroid ilaçlar, lityum, PAS, aminoglutetimid, amiyodaron)
• İyot fazlalığı
• İnfiltratif olaylar (amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatoz, skleroderma, Reidel tiroiditi)

IV.           Beyinden kaynaklanan hipotiroidiler

• Hipofiz bezi tahribatı (tümör, cerrahi, enfiltrasyon, Sheehan sendromu)
• İzole TSH eksikliği
• Hipotalamik hipotiroidi

Hipotiroidinin ne gibi etkileri oluyor?

Hipotiroidinin çok sayıda semptom ve belirtisi oluyor.

Miksödeme bağlı bulgular

Miksödem hipotiroidiye özgü dokularda su toplanması halidir. Yüz kabadır. Larenks (gırtlak) ödemi nedeni ile ses kalınlaşır ve zaman zaman tıkanma belirtileri vardır. Ağır vakalarda dil büyüktür. Bağırsaktaki ödeme bağlı olarak demir, folik asit ve B₁₂ vitamini emiliminin bozuk olması kansızlığaneden olur. İnatçı kabızlık vardır. Saçlar kaba, kuru ve kırılgandır.

Bazal metabolizma yavaşlamasına bağlı bulgular

Hipotiroidide hipotansiyon, bradikardi (nabız azlığı), terleme azlığı, ateş düşüklüğü, soğuğa tahammülsüzlük, kolay yorulma, bitkinlik, reflekslerde azalma, kronik yorgunluk, unutkanlıkve konsantrasyon yetersizliği oluyor.

A vitamininin inaktif şekli olan karoten’in, A vitaminine dönüşümü azaldığı ve kan düzeyi arttığı için deri sarımsı bir renkte oluyor (karotenemi). Diğer sarılıklardan farklı olarak karotenemide göz akları sararmıyor.

Kalp büyümesi, EKG voltajında azalma oluyor. LDL reseptör aktivitesi azaldığından kanda kolesterol düzeyleri yükseliyor.

Klasik diğer bulgular oluşmadan  sadece unutkanlık şikayeti ile hekime başvuran hipotiroidi hastaları da oluyor. Çünkü hafif tiroid hormonu yetersizliğinde bile bilişsel işlevler negatif yönde etkilenebiliyor (1,2). Bu bozukluklar tiroid hormonu tedavisi ile büyük ölçüde düzelebiliyor.

Depresyonu ya da bipolar bozukluğu olan düşük fT3 ve fT4 seviyeli hastalarda klasik tedavi şekilleri (ilaçlar, hatta elektroşok)  etkili olmazken fT3 ve fT4 düzeyleri üst limitlere çıkarıldığında bariz düzelmeler olabiliyor.

 Resim 2. Hipotiroidik bir hastanın görünümü.

Tablo 2. Hipotiroidinin belirtileri

Tanı

Tiroid hastalıklarında öncelikle bakılması gereken testler TSH, fT3 ve fT4’dür. Kanda tiroid hormonları azalmaya başladığında hipofizdeki TSH artıyor. TSH ise tiroid bezini uyararak T3 ve T4 yapımını artırıyor. Yani TSH’nız yüksek ise vücudunuzun tiroid hormonuna ihtiyacı vardır. Eğer kanda tiroid hormonları artmaya başlarsa TSH uyarısı duruyor ve T3 ve T4 azalmaya başlıyor, denge böylece sağlanıyor.

Hekimlerin çoğu kanda maalesef sadece fT4 seviyelerine bakıp, fT3 seviyelerine bakmamaktadır. Bu durumda hafif hipotirodi vakaları teşhis edilemiyor. Tedaviye tam cevap vermeyen, hipotiroidi bulguları tam olarak düzelmeyen başarısızlıkların en önemli nedenlerinden bir de bu. TSH’sı baskılanmış denilen hastalarda öncelikle aşırı doz kullanıldığı zannediliyor.  Halbuki fT3 seviyelerine bakılsa bu olasılık ekarte edilmiş oluyor.

Başka bir sorun da TSH seviyelerinin normalleri konusundaki karmaşadır. Birçok laboratuar TSH normallerini 0.45 ile 5.0 ve hatta 6.0 arasında göstermektedir. Halbuki bazı uzmanlara gore normal değerlerin 0.3-2.0 arasında olması gerekir.

Tablo 3. Çeşitli hastalıklarda tiroid hormonları

Hipotiroidi sıklığı

Son yıllarda yapılan taramalar hipotiroidi sıklığının birçok toplumda en az %5 oranında olduğu (tarama kriteri: TSH 5.0-6.0mIU/L’nin üzeri)  ve özellikle yaşlı bayanlarda bu oranın %25’lere kadar çıktığını gösteriyor (3-5). Eğer TSH üst sınırı 2.0mLU/Lolarak kabul edilirse bu durumda hipotiroidi sıklığının çok daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Fakat bu hipotiroidiler, çoğu kez sinsi seyrettiği için tahlil yapılmadığı ve yapılsa bile çoğu kez değerlendirilemediği için nadiren teşhis edilebiliyor.

Aşağıdaki bölümde en çok görülen 3 hipotiroidi nedenini inceleyeceğiz; Hashimoto tiroidit, iyot eksikliği ve konjenital hipotiroidi.

1. 1.       HASHİMOTO TİROİDİT

İyot eksikliğinin yaygın olmadığı ülkelerde hipotiroidizmin en sık nedeni otoimmün hastalıktır (Hashimoto). ABD’de nüfusun %7-8’inde Hashimoto hastalığı vardır. Kesin bilinmemekle birlikte Türkiye’deki oranın da benzer olduğu düşünülmektedir.

Hashimoto kadınlarda 3-4 kez daha fazladır. Erken dönemde bezde bir büyüme olabilir.  Büyüme sert ve ağrısızdır; nodüllü değildir. Tahribat ilerledikçe bez küçülür. Yani bariz guvatrı olan bir hastada Hashimoto olasılığı düşüktür.

Hastaların bazılarında (%5-10) başlangıçta çarpıntı, sinirlilik ve diğer hipertiroidi bulguları görülebilir. Bunun nedeni diğer tiroiditlerde olduğu gibi tiroglobulin olarak bezde depolanan hormonların tahribat nedeni ile kana geçmesidir. Fakat tahribat ilerledikçe (atrofi ve fibroz) depo biter ve hipotiroidi gelişir.

Hashimoto her zaman tek başına bulunmaz. Tip 1diyabet, pernisyöz anemi, çölyak hastalık ve adrenal yetersizlik gibi diğer otoimmün hastalıklarla beraberliği de nispeten sıktır.

Çoğu hastada (>%90 ) dolaşımda otoantikorlar tespit edilebilir. Bu antikorlardan teşhiste en faydalı olanları antitiroglobülinve anti tiroid peroksidaz (anti-TPO) antikorlarıdır.

Hepsi olmasa da Hashimoto hastalarının çoğunda hipotiroidi gelişir. Bu durumda hormon takviyesi yapılır. Fakat bu tedavi şekli altta yatan nedeni çözmez.

Bir tekne su almaya başlarsa delikleri tıkamaya çalışırsınız. Hashimoto hastalarına hormon vermek de aynı şeydir. İmmün bozukluğun nedenini çözmezseniz tekne eninde sonunda batacaktır.  Hashimoto’lu hastalar şunu iyi bilmelidir esas hastalıkları tiroid bezinde değil, bozulmuş bağışıklık sistemlerindedir.

Hasimotonun temel nedenini iyi bilmesek de iyot fazlalığı, enfeksiyon, diyet ve özellikle de bağırsak geçirgenliğinin artması temel yatkınlaştırıcı faktörlerdir.

Otoimmün hastalıklarda bağışıklık sistemimiz kendi doku ve organlarımızı tahrip etmektedir. Bakteriler ve virüsleri tahrip ettiği gibi. Bağışıklık sistemimizin bu hara-kiri harekatı enflamasyonu artırır. Enflamasyon ise tiroid fizyolojisi ve metabolizmasının bütün aşamalarını bozar.

İlk olarak enflamasyon hipotalamus-hipofiz-tiroid eksenini baskılar. TNF-alfa verilen farelerde 5 gün süre ile tiroid hormonlarının (TRH, TSH, fT3, fT4) düzeylerinin düştüğü gösterilmiştir (6).

İkincisi enflamasyon (iltihap) tiroid reseptörlerininin sayısı ve duyarlılığını azaltır. Deyim yerindeyse tiroid reseptörleri sağırlaşır. Yani ne kadar bağırırsanız bağırın (ne kadar hormon verirseniz verin) duymaz ya da çok az işitir.

Üçüncüsü enflamasyon T4’ün T3’e dönüşümünü azaltır. T4 çok aktif değildir. Eğer tedavide T4 preparatı (örneğin Euthyrox) verirseniz fazla etkili olmaz. Bu durumda T3 içeren bir preparat kullanmalısınız.

İyotlu tuz ve Hashimoto

Tuzu iyotlayan Türkiye (7), Çin (8), Yunanistan (9),  Sri Lanka (10) İran (11), Arjantin (12) ve Avusturya(13)  gibi ülkelerde Hashimoto sıklığı fırlamıştır.

İyot ne yapıyor diye soracak olursanız, iyot tiroid peroksidaz enziminin aktivitesini azaltıyor. Selenyum ise enzim aktivitesinin azalmasını önlüyor (14). Selenyum iyot toksisitesinden de koruyor (15).

Bir araştırmada Hasimoto hastalarının %78’i iyot kesildikten sonra normal tiroid fonksiyonlarına kavuşmuştur(16).

Bazı hastalarda iğne biyopsisi ile Hashimoto gösterilmesine rağmen antikorlar olmayabilir. Bu durum bağışıklık sisteminin antikor oluşturmayacak kadar baskılanmış olduğunu gösterir.

Esas sorun hipotiroidi semptomları olmasına rağmen tiroid tahlillerinin normal çıkmasıdır. Bu durumda mesela depresyon varsa ki hipotiroidinin bulgularından biridir, hastaya bir antidepresan verilerek evine gönderilebilir.

En iyisi hipotiroidi hastalarında öncelikle Hashimoto ile ilgili testleri (Anti-TPO, anti-Tiroglobulin) yaptırmak. Ve eğer bu testler normal çıkarsa iyot eksikliğini göstermek için idrarda iyot miktarına da bakmaktır.

1. 2.       İYOT YETERSİZLİĞİNE BAĞLI HİPOTİROİDİ

İyot tiroid hormonlarının yapısına giren çok gerekli eser elementlerden biridir. Normal şartlarda vücudumuzda 15-20 mg iyot bulunmaktadır. Eskiden iyotun sadece tiroid hormonlarının yapımında kullanıldığı zannedilirdi. Ama günümüzde iyotun tükrük bezlerinde, beyinde, gözlerde, beyin-omurilik sıvısında mide mukozasında, memelerde ve yumurtalıkta da bulunduğu anlaşılmıştır. İyot eksikliği ya da fazlalığının bu organları da etkilemesi doğaldır (17).

Yeryüzünde bulunan iyodun büyük bir bölümü buzul, kar ve yağmurlarla toprağın yüzeyinden alınarak rüzgar, ırmaklar ve sellerle okyanus ve denizlere taşınmakta ve buralarda buharlaşarak yağmur ile birlikte tekrar toprağa dönmektedir. Bu topraklarda yetişen bitkiler ve otlayan hayvanlardan oluşan yiyecekler iyot yetersizliğinden korur. İyot deniz kenarlarında deriden de emilir.Bazı kişilerin deniz havasından olumlu etkilenmelerinin nedeni budur. Tabii iyot alerjisi olanlar da deniz havasından olumsuz etkilenirler.

Sürekli tekrarlayan seller ve dağlık bölgelerdeki toprak erozyonu toprakta iyot yetersizliğine neden olmaktadır. Ancak, doğada çok az olması sebebiyle bir ton deniz suyunda bile sadece 50 mg iyot mevcuttur.  İyot genel olarak yüksek miktarda deniz ürünlerinde daha az miktarda süt, yumurta ve ette, çok az miktarda sebzelerde ve meyvelerde bulunur. Aslında bir insanın günlük iyot ihtiyacı son derece azdır (bir toplu iğne başı kadar).

Günümüzde dünya nüfusunun %30‘u iyot yetersizliği olan bölgelerde yaşamaktadır. Dünya nüfusunun %12 sinde iyot eksikliğine bağlı guatr, %1.6′sında zihinsel kusurlar ve %0.44’ünde ise kretinizm (hipotiroidi) mevcuttur. Hafif derecede iyot eksikliğinde basit guvatr, orta ve ağır derecede iyot eksikliğinde; ise hipotiroidi oluşur.
WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından belirlenen günlük iyot ihtiyacı şöyledir:

0-59 aylık olan çocuklarda: 90 mikrogram/gün,

6-12 yaş arasında: 120 mikrogram/gün

Genç erişkinlerde ve erişkinlerde:150 mikrogram/gün

Hamilelerde ve emzirme sırasında: 200 mikrogram/gün

İyot eksikliğinde ne olur?

İyot eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklara‘İyot Eksikliği Hastalıkları’deniyor. Bu hastalıkların belirtileri çeşitliyaşlara göre farklılıklar gösteriyor. Eksiklik ne kadar erken yaşta başlıyorsa merkez sinir sistemi üzerindeki hasarı da o kadar fazla oluyor.

Hamilelikte: Kendiliğinden düşük, ölü doğum, doğumsal anomali, cücelik;

Yeni doğanda: Guatr, aşikar veya subklinik hipotiroidi, cücelik;

Çocuklarda ve genç erişkinlerde: Guatr, gizli ve aşikar hipotiroidi, zeka geriliği, fiziksel gelişme bozukluğu;

Erişkinlerde: Guatr ve komplikasyonları, hipotiroidi, zeka geriliği, kısırlıkta artma, radyasyona karşı duyarlılıkta artma.

İyot meme dokusunda da bulunur. Yüksek miktarda iyot alınan coğrafi bölgelerde meme kanseri daha az görülmektedir (18, 19).

Yetersiz iyot alanlarda memenin fibrokistik hastalığı da nadiren görülmektedir. İyot verildiğinde de hastalığın büyük ölçüde düzeldiği  gösterilmiştir (20, 21).

İyot radyasyonda olduğu gibi kurşun, cıva, brom, flor gibi toksik maddeleri de temizlemektedir.

İyot eksikliği nasıl teşhis edilir?

Yeterli iyot alınıp alınmadığı iyot miktarının idrarda ölçülmesi ile ortaya çıkarılır. Çünkü alınan iyodun çoğu idrar, çok az bir kısmı ise dışkı ile atılır. İyot eksikliği olmayan yerlerde idrardaki iyot atılımı en az 100 mikrogram/gün, iyot eksikliği olan bölgelerde ise 3-45 mikrogram/gün’dür. İdrarda 10 µg/dl üzeri iyot miktarı normal kabul edilir. 5-10 µg/dl arası hafif, 2-5 µg/dlarası orta ve 2µg/dl altı ağır iyot yetersizliği olarak değerlendirilir.

Pratikte 24 saatlik idrar toplanması oldukça zordur. Bu nedenle buna alternatif olarak iyot ve kreatinin arasındaki oran hesaplanır.

Aslında en hassas test iyot verildikten sonra bakılan testtir. İyot yükleme testinde hastaya 50mg iyot verilir ve 24 saat süre ile idrarı toplanır. Eğer verilenin %90’ını idrar ile atmıyorsa iyot yetersizliği vardır. Burada amaç şudur; dokular iyota doymuşsa alınan iyotun tamamına yakını idrarla atılır. Fakat bazı otoriteler ağızdan alınan iyotun tamamının bağırsaklardan emilmediği ve %50 kadarının dışkı ile atıldığını söyleyerek %90 sınırını kabul etmemektedir.

İyot eksikliğine bağlı hastalıkların tedavisi nasıl yapılır?

İyot eksikliğine bağlı guatırın tedavisinde uzun süreli iyot takviyesi yapılır. Bazı hekimler ek olarak tiroid hormonu takviyesi de yaparlar. Tedavi sonucu guatr küçülür ve hipotiroidi bulguları kaybolur. Lugol eriyiğinin 100cc’sinde 5 gram ya da 10 gram potasyum iyodür (KI) vardır. %5’lik solüsyonun 1 ml’sinde 126.5 mg iyot bulunur.%5’lik Lugol solüsyonunun damlasında 6.3mg moleküler iyot içerir. Tedavide günde 1-3 damla kullanılır.

Büyük ve özellikle soluk borusuna baskı yapan guatırlarda (çok nadir) cerrahi girişim gerekebilir. İyot eksikliğine bağlı hipotiroidide selenyum takviyesi tiroid peroksidaz aktivitesini azalttığı için mevcut tabloyu ağırlaştırabilir (22).

İyot eksikliğine bağlı hastalıklar nasıl önlenir?

İyotlu tuz 80 yıldan beri birçok memlekette başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.Memleketimizde tuzun iyotlanmasına Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında başlanmış ve 1999 yılında sofra tuzunun iyotlanması zorunlu hale gelmiştir.13 Ocak 2005 tarih ve 25699 sayılım kanun ile de iyotsuz gıda sanayi tuzunun doğrudan tüketiciye sunumu yasaklanmıştır.

WHO (Dünya Sağlık Teşkilatı), günlük ihtiyaç olan 150 mikro gram iyodun elde edilmesi için bir kilo tuza 20-40 mg iyot ilave edilmesini önermektedir. İyotlanmış tuzun üretiminden tüketiciye kadar sistemik olarak kontrol edilmesi gerekmektedir. Çünkü iyot fazlalığının bir yığın yan etkileri vardır.

Bu yan etkiler neler?

İyot yetersizliği hipotiroidiye neden olduğu gibi fazlalılığında da tiroid fonksiyonlarının bozabilmektedir. Piyasadaki tuzların iyotlanmasından sonraki üç-dört yıl gibi kısa içiyıllarda de tiroid hastalıklarında bir patlama yaşanmıştır.

İyot takviyesinden sonra (yerine koyma) tiroidde 3 hastalık ortaya çıkabilir:

İyot takviyesinden sonra 40 yaşın üzerinde ve hipertiroidik multinodüler guatr tehisi konulan hastaların sayısında bariz artış olmuştur. İyot takviyesinin kesilmesinden 1-10 yıl sonra hipertiroidi normale döner.

Tuzların iyotlanmasından sonra dünyanın birçok ülkesinde Hoshimoto tiroiditte muazzam bir artış olmuştur (7-13).

İyot takviyesinden sonra papiller tiroid kanserlerinde de bir artış olmuştur (11-13), ki papiller kanserler bütün tiroid kanserlerinin %80’ni oluşturur.

1. C.    KONJENİTAL HİPOTİROİDİ

Doğumdan önce veya doğumla birlikte ortaya çıkan tiroid yetersizliğine konjenital hipotiroidi,  hayatın daha sonraki dönemlerinde ortaya çıkan tiroid yetersizliğine ise edinsel hipotiroidi deniyor.

Konjenital hipotiroidinin  %80 nedenli tiroid bezinin olmaması ya da çok küçük olmasıdır. İyot eksikliği ve annenin bazı ilaçları kullanması gibi daha az görülen nedenleri de var.  Hastalık genetik değil; her 3000 doğumda bir görülüyor. Kızlarda 2-3 kat daha fazla rastlanılıyor.

İyot eksikliğine bağlı olanlar hariçyenidoğan döneminde klinik bulgular çok silik. Ama yine de yenidoğan döneminde bazı bulgular olabiliyor. Bu bebeklerin genellikle boyun ön bölgesinde aşırı yağ dokusu vardır. Alın saç çizgisi de düşük oluyor. Ön bıngıldak geniş olarak saptanıyor. Normalde nadiren açık olan arka bındıldak da bu çocuklarda açık olabiliyor.

Anne ilk dikkatini çeken bebeğin zor beslenmesi, sürekli uyuklaması ve normal (fizyolojik) bebek sarılığın iki haftadan fazla sürmesi. Ama bütün bu belirtilerin hiç birisi hipotiroidiye özgü değil. Bu nedenle yenidoğan döneminde klinik belirtilere bakılarak teşhisi düşünmek oldukça zor. Teşhis gecikirse motor gerilik ve zekâ geriliği oluyor. En iyisi hastalık belirtileri ortaya çıkmadan teşhisi koymak. İşte bu yüzden yenidoğan taraması çok önemli ve ülkemizde her doğan bebekte yapılması zorunlu.

Resim 3. Yenidoğan bir bebekte hipotiroidi.

Bebek kırkını çıkarttıktan sonra artık daha önce anlattığımız klasik hipotiroidinin klinik belirtileriortaya çıkmaya başlıyor.

Ama esas can sıkıcı bulgular motor-mental gelişim geriliği ile ilgili. Hastanın başını tutması, oturması ve yürümesi gecikiyor. Kaslar gevşek, boy kısa kalıyor. Kemik yaşı çoğu kez boy yaşından geri. Değişik derecelerde zekâ geriliği oluyor.

Yenidoğan taraması fenilketonüri taraması ile birlikte yapılıyor. Primer hipotiroidide tiroid hormonları (T3 ve T4) düşük, TSH ise 2.0’ın üzerinde oluyor. T4 ve TSH birlikte düşük ise (bu oldukça nadir) merkezi hipotiroidi düşünülüyor. Yenidoğan taramasında sadece TSH’nın yüksek olup olunmadığına bakıldığı için merkezi hipotiroidiler atlanabiliyor. Bereket ki bunlar oldukça nadir görülüyor.

HİPOTİROİDİZM OLASILIĞINI ARTIRAN FAKTÖRLER

Hasimoto, iyot eksikliği ve diğer nedenlere bağlı hipotiroidiler çok sayıda faktöre bağlı olarak ağırlaşırlar. Şimdi bunlardan en önemlilerini görelim.

Stres tiroid hormon direncine sebep olabilir. Örneğin bazı Hashimoto hastalarında, hormon kullanmalarına ve hatta kan hormon seviyeleri normal olmasına rağmen hipotiroidi şikayetleri devam eder.  Trafik, mali sorunlar, ailevi problemler, gürültü vb faktörler stresinizi artırırlar.

Bu dış faktörlerin dışında kan şekerinizin sürekli inip çıkması, bağırsak flora bozukluğu, gıda entoleransları (özellikle gluten), toksinler, kronik enfeksiyonlar, iltihabi ve otoimmün hastalıklar stresi artırarak, stress hormonlarını da artırırlar (23).

Kronik stress, insulin direnci, hipoglisemi gebelik ve enfeksion kan kortizolunü artırır. Kortizol hipofiz fonksiyonunu bozduğundan tiroid bezi yeteri kadar uyarılamaz.

T4 tiroid hormonunun inaktif formudur. Aktifleşebilmesi için T3’e dönüşmesi gerekir. İltihabi maddeler bu dönüşümü bozabilirler. Kortizol normalde iltihabı azaltan bir maddedir, ama fazlalığı halinde o da T4’den T3’e dönüşmeyi azaltır (24).

IL-1, IL-6 ve alfa-TNF gibi iltihabi sitokinler hipotalamus-hipofiz-böbreküstü eksenini bozarlar; TSH, TRH, T3 ve T4 seviyeleri azalır.

Stres 5′-deiodinase aktivitesini azaltarak T4’ün aktif olan T3’e dönüşmesini azaltır (25).

Sağlıklı tiroid fonksiyonları için böbreküstü bezlerinin iyi çalışması gerekir. Stres hormonları (kortizol, adrenalin) böbreküstü bezlerinden salgılanır. Adrenal yüklenme de bağışıklık sistemini zayıflatır.

Böbreküstü bezi üzerine olan yükün artması birçok belirtilere yol açar;

• Yorgunluk
• Baş ağrısı
• Bağışıklığın sisteminin baskılanması
• Uykuya dalmada ya da uyanmada sorunlar
• Duygu dalgalanmaları
• Şeker krizleri
• Mide ülseri

DİYABET-TİROİD

Diyabetli ya da metaboliksendromlu (insülin direnci) hastalarda tiroid bozuklukları daha sıktır (26-28).

Çalışmalar insülin direncinin Hashimotolu hastalarda tiroid bezi tahribatını artırdığını göstermektedir (29).

Kan şekerinizin düzenli olması tiroid fonksiyonlarınızın normal olmasını sağladığı gibi tersine tiroid fonksiyonlarınızın normal olması kan şekerinizin düzenli olmasını sağlar. Metabolik sendromda sık sık oluşan hipoglisemi atakları sık sık kortizol salgılanmasına neden olarak bu da hipotalamus-hipofiz-böbreküstü yolunu tembelleştirir.

Kan şekerindeki dalgalanmalar bağırsaklar, akciğerler ve beyinde iltihabi reaksiyon oluşturur, hormon dengesizliği yapar, böbrek üstü bezi tükenmesi, detoksifikasyon mekanizmalarını bozar. Bütün bu bozukluklar tiroid fonksiyonlarını düşürür.

Tiroid fonksiyonlarının azalması şeker metabolizmasını farklı şekilde etkiler;

• Glükozun      hücre içine girişi azalır.
• Bağırsakta      glükoz emilimi azalır.
• İnsülin      direnci artar.

Hipotiroidiniz varsa normal kan şekeriniz olsa bile hipoglisemi belirtileriniz (yorgunluk, başağrısı, açlık, huzursuzluk vb) olabilir. Çünkü hücre içine şeker girişi azdır. Kan şekeri normal düzeyde bile olsa hücre içi glükoz düşük olduğu için kortizol artar.  Bu da tiroid fonksiyonlarını azaltır(30).

BAĞIRSAK FLORASININ BOZULMASI

Bağırsak florasının bozulmesı ve bağırsak geçirgenliğinin artması Hashimoto dahil birçok otoimmün hastalığın oluşumunu sağlar. Tiroid hormonlarının azalması da sıkı bağlantı yerlerini gevşeterek geçirgenliğin artmasına neden olur. Tiroid hormonları mukozal bütünlüğü sağlar, örneğin ülserleri azaltır(31).

T4’ün yaklaşık beşte biri normal bağırsak florası bakterilerinin de yardımı ile bağırsak hücrelerinde ile T3’e dönüşür (32). Bağırsaktaki iltihap T3 seviyelerini azaltır; rT3 seviyelerini azaltır.

Glüten entoleransı

Birçok araştırmada otoimmün tiroid hastalıkları (Hashimoto ve Graves hastalığı) ile glüten entoleransı arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir (33-37).

Gluten, iyot, ağır metaller, östrojenler, bağırsak flora bozuklukları ve D vitamin yetersizliği gibi faktörler bağırsak geçirgenliğini artırarak otoimmün hastalıklara neden olur.

Sağlıklı flora Th2 cevabını azaltarak otoimmün hastalıklardan korur. Aküpünktürün de benzer özellikleri vardır. Omega-3 yağ asitlerinin enflamasyonu azaltmada önemli bir rolü vardır.

Bağırsak florası bozulduğunda bağırsaktaki sindirim de bozuluyor. Bu durumda buğday proteini olan glüten iyi u sindirilmede kana geçer. Bağışıklık sistemi sindirilmemiş glüteni düşman olarak görür ve bunları tahrip edeyim derken tiroid hüctrelerine de tahrip eder (otoimmünite). Amerikalıların yaklaşık üçte birinin glütene karşı entoleransı olduğunu (38) düşünürseniz sorunun ne kadar büyük olduğunu daha iyi anlarsınız.

D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ

D vitamini eksikliği çeşitli otoimmün hastalığın oluşumuna katkıda bulunur. Buna Hashimoto tiroidit de dahildir.

D vitamin Th3 hücrelerini (düzenleyici hücreler) etkileyerek Th2 hücrelerinin aşırı uyarılmasınıönlüyor, böylelikle Th2/Th1 dengesini koruyorlar ve alerji ve otoimmün hastalıklar gelişmiyor. Tam tersine Th2/Th1 dengesinin Th2 lehine artarsa immün toleransınız bozuluyor. D vitamini eksikliği olan hayvanlara D vitamini verildiğinde tiroid işlevlerinin büyük ölçüde düzeldiği görüyor (39).

Bağırsak geçirgenliğinin artması D vitamini emilimini de azaltır. Stres hormonları kolesterolden yapılır, D vitamini de. Stres halinde D vitamini sentezinde kullanılan kolesterol azalır(40).

D vitamininin fonksiyonlarını yerine getirebilmesi için reseptörünü aktive etmesi gerekir. Başta Hashimoto olmak üzere Otoimmün hastalığı olanlarda D vitamini reseptör polimorfizmi sıktır (41-43). Bu nedenle D vitamininin aktivitesi verimli değildir.

HİPOTİROİDİDE HORMON TEDAVİSİ

Hipotiroidi tedavisindeeksik olan hormonun yerine konulmasında bazı tartışmalı konular vardır.

Hastalar genellikle ihtiyacı olan hormon dozunu sabahleyin aç karnına tek dozda alırlar. Aç karnına alınmasında sorun çıkıyorsa tok karnına da alınabilir.

Verilecek preperatın T3 ya da T4 içermesi önemli bir konudur. Mantıken daha aktif olan T3’ü tek başına vermek daha uygun gibi görünse de T3’ün beyin-omurilikten geçişi az olduğu için hipotiroidinin nöropsikiatrk bulgularının tam olarak düzelmesi mümkün olmaz.

Birçok uzman genellikle sadece T4 içeren preparatları kullanırlar. Böylece doz aşımı durumlarında toksik etkilerin daha az ortaya çıkacağını ileri sürerler. Ama T4’den T3’e bir dönüşüm sorunu varsa T4 preparatlarını kullanmak uygun değildir.

En iyisi T3-T4 kombine preparatlarını kullanmaktır. Ya da T3 ve T4 preparatları kan seviyelerine göre dozajı ayarlanarak sabah ve akşam ayrı ayrı verilebilir.

Türkiye piyasasında bulunan Euthyrox® T4 preparatı,  Levotiron® ve Tiromel® T3 preparatıdır.  Bitiron® ise T3 ve T4 içermektedir.

Hasta tiroid sendromu tedavi edilmeli mi?

Daha önce de anlattığımız gibi ağır kronik hastalıkların çoğunda TSH ve fT4 düzeyleri normalken fT3 düşüktür. Birçok hekim bu durumu ‘nasılsa hastalık düzelince geçecek’ diye tedavi etmemektedir. Halbuki ağır kardiyopülmoner hastalıklar haricindeki kronik hastalıklarda düşük olan fT3 düzeylerini yükselterek hastaların enerji seviyelerini artırmak mümkündür (44).

Normalin alt sınırına yakın T3 ve T4 seviyeleri tedavi edilmeli mi?

Depresyon ve bipoler bozukluğu olan hastaların ilaçla ve hatta elektroşok tedavisiyle bile düzelmesi çok zordur. Halbuki normalin alt sınırına yakın T3 ve T4 seviyeleri üst sınıra yaklaştırıldığında bariz düzelmeler sağlanabilmektedir (45-47). Bu arada psikiatrik hastalarda kullanılan lityum ve Depakote’nin (divalproex sodium) T3’ü azalttğı da unutulmamalıdır.

Keza Lowe ve arkadaşları kronik yorgunluğu ve fibromiyaljisi olan fakat tiroid fonksiyonları olan hastaların fT3 seviyelerini üst limitlere çıkardıklarında şikayetlerin büyük ölçüde düzeldiğini göstermişlerdir (48).

Hipotiroidi tedavisinde selenyumun yeri

Selenyum tiroid hormonu sentezinde iyot kadar önemli bir elementtir. Selenyum 5’ deiyodinaz aktivitesini artırarak T4’ün T3’e dönüşümünü artırır(49).

Selenyumun ikinci önemli görevi tiroid bezini aşırı iyot etkisinden korumaktır. Selenyum bu etkisini hormon yapımında rolü olan tiroid peroksidaz enziminin aktivitesini azaltarak gösteriyor (50). Hatta selenyum yetersizliği olmasa bile.

Eğer Hashimotonuz, hipotiroidiniz ya da düşük T3’ünüz varsa selenyum takviyesi alınmalı mıdır?

Duruma göre değişir. Hashimotoda faydalı olduğuna dair çalışmalar var, ama uzun dönemdeki etkileri iyi bilinmiyor. Genellikle günde 100-200ug selenyum verilir.

Eğer hipotiroidi iyot eksikliğine bağlı ise selenyum takviyesi tiroid peroksidaz aktivitesini azalttığı için mevcut tabloyu ağırlaştırır (51).

İyotlu mu yoksa iyotsuz mu tuz tüketmeliyiz?

Tuzlara iyot eklemek biraz karmaşık bir konu.

Kaya tuzunda iyot yok ve hatta deniz tuzunda bile çok az var.

Tuzların iyotlanması 10 yıldan fazladır Türkiyede de uygulanıyor. Uygulama başladıktan sonra başta Türkiye, Yunanistan ve Azerbaycan da Hosimoto tiroidit muazzam bir şekilde artı. Bu durum iyot takviyesine bağlanıyor. İyot takviyesinin guatr sıklığını azalttığına dair de elimizde sağlam bir bilgi yok. Türkiye’de iyot yetersizliğinin olduğu bilinen bölgelerde yapılan iyotlu tuz takviyeleri bile istenilen sonuca ulaşamadı.

Tabii ki bu durum iyot yetersizliğini ihmal etmeyi gerektirmez. Deniz havası, deniz ve et ürünleri ve su başlıca iyot kaynaklarımız. Tabii ki iyottan fakir topraklarda içilen su iyot yetersizliğini karşılamaktan uzak.

Sonuçta ne yapalım?

En iyisi zaman zaman boğazımızdaki tiroid beznin büyüyüp büyümediğine bakalım. Bu durumda Hoshimoto tiroiditle ilgili tahlilleri yaptıralım. Eğer bunlar negatif çıkıyorsa iyot yetersizliğini araştıralım. Eğer mevcutsa yine kaya tuzunu kullan alım ve eczanede yaptıracağınız Lugol eriyiğinden günde 1-2 damla içelim.

Guatr hastalığını önlemek için önceden bilinen bir tiroid hastalığı olmayan çocuklar, erişkinler ve gebe kadınlar iyotlu tuz yemelidir. Tiroid hastalığı şüpheniz varsa bunun için bir dahiliye veya endokrinoloji-metabolizma uzmanına başvurun. Uzmanınız hangi tuzu kullanacağınıza karar verir.

5 gram deniz tuzu sadece 3 ug iyot içerir. Bu miktar 150mc gibi minimal ihtiyacı karşılamaktan çok uzaktır. 5 gram iyotlu tuz ise 1.500ug iyot içerir.FDA günlük üst sınırı 1.100mcg olarak belirlemiştir. Bu bilgilere gore 10 gram kadar tuz tüketilirse günde alınacak miktarın 3 katı kadar ulaşılmış olur (17). Bu durum da tiroid kanseri ve Hashimoto tiroidit için ciddi bir risk faktörüdür.

Kimler iyotsuz tuz yemelidir?

Hipertiroidisi olan, hipotiroidisi olan hastalar ya da tiroid hormonu normal olan nodüllü guatrı olan hastalar mutlaka kaya tuzu gibi iyotsuz tuz yemelidirler. Bu hastalar çok düşük miktardaki iyottan bile olumsuz etkilenebilirler (52).

Başka bir sorun ise iyotlu denilen tuzlarda belirtilen sınırların altında ya da üstünde iyot içermesidir. İyotlu tuz paketi açılır açılmaz, güneşle temas ile iyot uçmaya başlar, belli bir zaman içinde iyot varla yok arasında olur (53). Tuz paketi koyu renkli değilse veya paket güneş görüyorsa da iyot uçar!

D. GUATR

Tiroid bezinin tümöral ve iltihabi nedenler dışında büyümesine guatr denir. Bezin büyüme şekline göre nodülsüz (diffüz) ve nodüllü olabilir. Mesela Hashimoto tiroidit ve Graves hastalığında nodül yoktur. Guatr hormon artışına bağlı ise (hipertiroidi) toksik guatr, azalmasına bağlı ise hipotiroidik guatr denir. Tiroid hormonları normal ise buna ötiroidik veya basit guatr denir. Guatrları çoğu bu son gruptandır.

Türkiye’de bölgelere göre değişmek üzere % 5-45 oranında guatr vardır. 1995 yılında Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ile Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü ile beraber yürütülen projede 15 ilde 6-12 yaş grubu 400’ er okul çağı çocuğunun yine palpasyon ile taranması sonucunda, Türkiye geneli için guatr prevalansı %30.3 olarak hesaplanmış ve Trabzon (68.5), Malatya (%46.5), Bayburt (%44.3) ve Kastamonu (%35.3) sırası ile guatrın en sık rastlandığı 4 ilimiz olarak bildirilmiştir (54).

a. SPORADİK GUATR

Herhangi bir nedene bağlı olarak gelişen ötiroidik veya hipotiroidik guatrdır. En sık nedeni kronik lenfositik tiroidittir (Hoshimoto). Tiroid hormon sentezi ile ilgili biyokimyasal defektlere bağlı olarak da guatr gelişebilir.

b. ENDEMİK GUATR

İyot eksikliğine bağlı guatrdır. Tuzların iyotlanması ile önlenir.

c. BASİT DİFFÜZ GUATR

Ötiroid, nontoksik guatr olup etyolojisi belli değildir. Tiroid bezinin ürettiği hormon miktarı düşüktür. Tiroid yeterli hormon üretebilmek için aşırı çalışır ve bu nedenle büyür. Puberte yıllarında ve kadınlarda daha fazla görülür.

Histolojik olarak tiroid hemen hemen normaldir. T₃, T₄, TSH normaldir. Tedavide guatrın büyümemesi için tiroid hormonu verilmelidir. Böylece tiroidin aşırı çalışması önlenir.

d. NODÜLER GUATR

Bazen tiroid bezinde tek ya da fazla sayıda nodül ele gelebilir. Ultrasonografi ve sintigrafi ile nodülün hipofonksiyone (soğuk nodül), normofonksiyone (ılık nodül) ya da hiperfonksiyone (sıcak nodül) olup olmadığı, ayrıca nodülün kistik mi yoksa solid mi olduğu belirlenir. İğne aspirasyon biyopsisi ile histolojik yapı değerlendirilir.

Tiroid fonksiyonları genellikle normaldir. Tiroid hormonları ile guatr baskılanamazsa kanser ekarte edilemeyeceğinden cerrahi olarak çıkarılması gerekir.

SOĞUK-ILIK-SICAK NODÜL 

Tiroid bezi muayenesinda düğüm şeklinde yumrular (ki tıp dilinde bu yumrulara nodül deniyor) ele geliyorsa bunların aktif olup olmadığının incelenmesi gerekir. Aktiviteyi gösteren incelemeye sintigrafi deniliyor. Tiroid sintigrafisi, tiroidin büyüklüğünü, şeklini ve bölgesel fonksiyonlarını gösteriyor. Bu işlem için hastalara damar yolundan radyoaktif bir madde verilir (bu madde genellikle Tc-99m perteknetat’dır). 20 dakika kadar sonra gamma kamera ile aktivite ölçülür.

Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusundan daha fazla tutan nodüle sıcak (hiperaktif) nodül deniyor. Bu nodül ya da nodüllerin fazla tiroid hormon üretimi yaptığını gösteriyorr.

Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusundan daha az tutan nodüle soğuk (hipoaktif) nodül deniyor. Bu nodül ya da nodüllerin fazla tiroid hormon üretimi yaptığını gösteriyor.

Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusu ile aynı oranda tutan nodüle ılık (normoaktif) nodül deniyor. Bu nodül ya da nodüllerin normal tiroid hormon üretimi yaptığını gösteriyor.

Tüm nodüllerin kanser çıkma olasılığı %5-6 iken soğuk nodülün kanser çıkma olasılığı ise %15-25.

Sintigrafinin verdiği bilgileri ultrasonografi veremediği gibi ultrasonografinin verdiği bilgileri sintigrafi vermiyor. Sintigrafi sadece nodülü olan ve TSH’sı düşük olan hastalara yapılıyor. Sintigrafi ile kanser tanısı konulamaz. Ama soğuk nodül varsa bu olasılığın yüksek olduğunu gösteriyor.

Resim 4. Guatrlı bir kadın

Guatrdaki büyüme fazla ise çıplak gözle görülebilir. Büyüme fazla değilse sadece tıbbi görüntüleme yöntemleri (ultrason) ile ortaya konabilir. Dışarıdan gözle görülmeyen tiroid büyümesine halk “iç guatr” demektedir.

HİPERTİROİDİ

Tiroid hormonlarının fazla salgılanmasına hipertiroidi deniyor. Hipertiroidinin başlıca üç temel nedeni var;

• Nodülsüz toksik guatr (Graves hastalığı)
• Nodüllü toksik guatr (Plummer hastalığı)
• Tiroid iltihaplarının (tiroiditler) başlangıç evreleri

A. Nodülsüz toksik guatr(GRAVES HASTALIĞI)

TSH reseptörlerine karşı oluşan immünglobulinler (TSI) ya da tiroid uyaran antikorlar (TSAb) tiroid bezini TSH’dan bağımsız olarak uyararak T₃ ve/veya T4 artışına yol açar; TSH baskılanır. Sonuçta bazal metabolizma hızlanır ve adrenerjik aktivite artar.

Hipertiroidi bulguları

1. Bazal metabolizma hızı ve adrenerjik aktivitedeki artışa bağlı bulgular. (Bu bulgular antitiroid ilaçlar ve proprananol tedavisine cevap verirler).

En sık görülen bulgular emosyonel labilite, sinirlilik, huzursuzluk, akademik performansda düşme, terlemede artma,  sıcağa tahammülsüzlük, halsizlik, titreme ve barsak hareketlerinde artıştır (ishal). Hastaların iştahında artmaya rağmen kilo alamamaları ya da kaybetmeleri tipiktir.

Fizik muayenede çarpıntı, hipertansiyon, nefes darlığı, kalp yetersizliğigibi semptom vebulgular dikkati çeker.  Guatr genellikle diffüz ve serttir (her olguda guatr olmayabilir).

Tiroid hormonları fazlalığı nedeni ile üst göz kapakları geri çekilmiştir ve göz hareketleri azalmıştır. Ayrıca gözde batma hissi ve kızarıklık da vardır.

2. Tiroid uyaran antikorların artışına bağlı bulgular. Bu bulgular antitiroid tedavisine cevap vermezler.

Enfiltratif oftalmopati: Tiroid uyaran antikorlar göz küresi dışındaki kaslardaki bağ dokusununun miktarınını artırır. Ayrıca yağ dokusunda artar ve gözler kurbağaların gözü gibi fırlaklaşır; buna tıp dilinde ekzoftalmi deniyor (Resim 2).

Resim 5. Hipertiroidik bir hastanın görünümü

İnfiltratif dermatopati (pretibial miksödem): Genellikle alt bacak derisinde bulunan ve iz bırakmayan, eritimli ve çok kaşıntılı bir lezyondur.

Tiroid uyaran antikorlar adelerini zayıflatırlar. Bu nedenle Üst göz kapağı göz aşağı bakarken hareket etmez (Graefe bulgusu). Konverjans bozulmuştur (Moebius belirtisi); yani içe bakış kısıtlıdır. Tam tersine gözlerde diverjans mevcuttur.

Serum T₄, T₃, fT₄ ve fT₃ düzeyleri yüksek, TSH düzeyi ise düşüktür. TSH reseptör antikorları (TSAb) çoğu hastada tespit edilir.

Acil tedavi

Tiroid hormonları katekolaminlerin etkisini arttırarak, tremor, ajitasyon ve kalp ritim bozukluklarına yol açar(tiroid fırtınası).

Bu bulguların acil olarak kontrol edilebilmesi için beta adrenerjik blokaj yapan ilaçlar (propranolol) kullanılır.

Yüksek dozda iyot tedavisi tiroid hormonlarının sentezini ve salınımını azaltır (Wolf-Chaikoff etkisi). Etkisi çabuk başladığından acil durumlarda kullanılır.

Kronik hastanın tedavisi

b. TOKSİK MÜLTİNODULER GUATR (PLUMMER HASTALIĞI)

Tiroid nodülleri zaman zaman aşırı tiroid hormonu salgılayabilirler (sıcak nodül). Klinik bulgular Graves hastalığına benzer. Fakat göz fırlaklığı yoktur. Çünkü TSI artışı yoktur. Tedavide ya radyoaktif iyot verilir ya da cerrahi girişim yapılır.

TİROİD KANSERLERİ

Tiroid kanserleri bütün kanselerin yaklaşık %4’ünu oluşturur. Bereket ki birçok kanserden daha iyi huyludurlar. Zamanında uygulanan bir tedavi ile hastalık tamamen ortadan kalkabilir.

Tiroid kanserinin dört tipi var; sıklık sırasına göre papiller kanser (%80), folliküler kanser, medüller kanser ve anaplastik kanser.

Tiroid kanserinin nedenleri iyi bilinmemektedir. Bilinen en önemli etkenin radyoaktivitedir.

Tiroid kanserlerinin birçoğunda hastanın hiçbir şikayeti yoktur. Bazı hastalarda boğazda bir kitle ve lenf bezi büyümeleri görülebilir. Bazı hastalarda boğazda sıkıntı hissi, ağrı, nefes almada zorluk, ses kısılması, yutma güçlüğü olabilir.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadığınıve cerrahi gerektirip gerektirmediğini saptamada en iyi metoddur.

Tiroid kanser tedavisinin en etkili yöntemi cerrahidir. Bazı cerrahlar tiroid kanserinin iyi prognozu nedeni ile tiroid bezinin sadece bir kısmının çıkarılmasının yeterli olacağını söylese de genellikle bezin tamamı çıkarılmasının daha güvenli olduğu düşünülüyor.

Papiller ve folliküler kanserli hastalara ameliyat sonrasındaözel olarak kurşun ile zırhlanmış bir hastane odasında hastalara yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulanır. Böylece vücudun değişik yerlerine dağılmış olan kanser hücrelerinin ortadan kaldırılmaya çalışılır.

KAYNAKLAR

1. Wahlin A, Wahlin TB, Small BJ, Backman L. Influences of thyroid stimulating hormone on cognitive functioning in very old age. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998;53(4):P234-9.
2. Baldinia IM, Vita A, Mauri MC, Amodei V, Carrisi M, Bravin S, Cantalamessa L. Psychopathological and cognitive features in subclinical hypothyroidism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997;21(6):925-35.
3. Canaris GJ, Manowitz MR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.
4. Eggersten R, Petersen K, Lundberg PA, Nystrom E, LindstedtG. Screening for thyroid disease in a primary care unit with a thyroid stimulating